Lyme Disease &  MSIDS: Treatment Protocols for theChronically Ill PatientILADSBoston, November 2012Lyme Disease &  MSIDS: Treatment Protocols for theChronically Ill PatientILADSBoston, November 2012
Dr Richard HorowitzDr Richard Horowitz
Hudson Valley Healing Arts CenterHudson Valley Healing Arts Center
4232 Albany Post Road4232 Albany Post Road
Hyde Park, N.Y. 12538Hyde Park, N.Y. 12538
845-229-8977845-229-8977
MSIDS: New Paradigm for Chronic DiseaseMSIDS: New Paradigm for Chronic Disease
Definition of Chronic Lyme DiseaseChronic LD is symptomcomplex of borrelial organisms multiple co-infections. Theseinfections include but are not limited to Borrelia burgdorferi,Anaplasma/Ehrlichia, Babesia/piroplasms, other parasites,Bartonella, Mycoplasma, rickettsial infections, as well as otherbacteria and viruses which are now widespread in ticksDefinition of Chronic Lyme DiseaseChronic LD is symptomcomplex of borrelial organisms multiple co-infections. Theseinfections include but are not limited to Borrelia burgdorferi,Anaplasma/Ehrlichia, Babesia/piroplasms, other parasites,Bartonella, Mycoplasma, rickettsial infections, as well as otherbacteria and viruses which are now widespread in ticks
MSIDS: Multi-Systemic infectious Disease Syndrome(Horowitz 2009) would better define patients with chronicborrelia and co-infections, who suffer with chronic fatigue,muscle and joint pain, neuropathy, and neuropsychiatricabnormalities. These patients have multiple overlappingetiologies responsible for their symptoms. (Horowitz, R.I.Clinical Roundup: Selected Treatment Options for Lymedisease, Multiple Causative Factors in Chronic Disease. Jnl ofAlternative and Complementary Therapies. DOI: 10.1089/act.2012. 18407. Vol 18 No 4, Aug 2012)MSIDS: Multi-Systemic infectious Disease Syndrome(Horowitz 2009) would better define patients with chronicborrelia and co-infections, who suffer with chronic fatigue,muscle and joint pain, neuropathy, and neuropsychiatricabnormalities. These patients have multiple overlappingetiologies responsible for their symptoms. (Horowitz, R.I.Clinical Roundup: Selected Treatment Options for Lymedisease, Multiple Causative Factors in Chronic Disease. Jnl ofAlternative and Complementary Therapies. DOI: 10.1089/act.2012. 18407. Vol 18 No 4, Aug 2012)
 Chronic Lyme/MSIDS: Differential Diagnosis in Patientswith Chronic Disease States: Horowitz 15 point Model Chronic Lyme/MSIDS: Differential Diagnosis in Patientswith Chronic Disease States: Horowitz 15 point Model
1.  Infectionsa)BacterialLyme disease, Ehrlichiosis, Bartonella,Mycoplasma, Chlamydia, RMSF, Typhus, Tularemia, Q-Fever, Tick paralysisb)  ParasitesBabesiosis and other piroplasms, filiariasis, amebiasis,giardiasis…c)  VirusesEBV, HHV-6, HHV-8, CMV, St Louis Encephalitis, WNile, Powassan encephalitis and other viral encephalopathies, Heartland Virus(Phlebovirus), family Bunyaviridae  d) Candida and other fungi1.  Infectionsa)BacterialLyme disease, Ehrlichiosis, Bartonella,Mycoplasma, Chlamydia, RMSF, Typhus, Tularemia, Q-Fever, Tick paralysisb)  ParasitesBabesiosis and other piroplasms, filiariasis, amebiasis,giardiasis…c)  VirusesEBV, HHV-6, HHV-8, CMV, St Louis Encephalitis, WNile, Powassan encephalitis and other viral encephalopathies, Heartland Virus(Phlebovirus), family Bunyaviridae  d) Candida and other fungi
2. Immune dysfunction: ANA+, RF+  HLA DR-42. Immune dysfunction: ANA+, RF+  HLA DR-4
3. Inflammation: ↑ IL-1, IL-6, TNF-α→ “Sickness syndrome”3. Inflammation: ↑ IL-1, IL-6, TNF-α→ “Sickness syndrome”
4. Toxicity: Multiple Chemical Sensitivity, Environmental Illness,Heavy Metals, Mold, and Neurotoxins4. Toxicity: Multiple Chemical Sensitivity, Environmental Illness,Heavy Metals, Mold, and Neurotoxins
5.  Allergies: foods, drugs, environmental…5.  Allergies: foods, drugs, environmental…
6.  Nutritional Enzyme Deficiencies/ functional medicineabnormalities in biochemical pathways6.  Nutritional Enzyme Deficiencies/ functional medicineabnormalities in biochemical pathways
7.  Mitochondrial dysfunction 8. Psychological 9. Endocrine d/o7.  Mitochondrial dysfunction 8. Psychological 9. Endocrine d/o
10. Sleep disorders 11. ANS dys (f) 12. G.I. 13. Elevated LFT’s10. Sleep disorders 11. ANS dys (f) 12. G.I. 13. Elevated LFT’s
14. Drug Use/Addiction  15. Deconditioning: Need for PT14. Drug Use/Addiction  15. Deconditioning: Need for PT
Chronic Lyme Disease and MSIDS: Is there aStandard of Care?Chronic Lyme Disease and MSIDS: Is there aStandard of Care?
There are standards of care for treating Lyme Disease(IDSA/ILADS).There are standards of care for treating Lyme Disease(IDSA/ILADS).
IDSA guidelines have been called into question by multipleauthors (Lee et al. Analysis of Overall Level of Evidence BehindIDSA Practice Guidelines. Arch Int Med. 2011;171 (1): 10-22;Khan et al. Quality and Strength of Evidence of the IDSAClinical Practice Guidelines. CID 2012;51(10): 1147-1156)IDSA guidelines have been called into question by multipleauthors (Lee et al. Analysis of Overall Level of Evidence BehindIDSA Practice Guidelines. Arch Int Med. 2011;171 (1): 10-22;Khan et al. Quality and Strength of Evidence of the IDSAClinical Practice Guidelines. CID 2012;51(10): 1147-1156)
Patients with MSIDS (Multi-Systemic Infectious DiseaseSyndrome) who present with chronic tick borne infections aswell as with immune dysfunction, inflammation, heavy metaltoxicity and chemical exposures with detoxification problems,hormonal dysregulation, ANS dysfunction, sleep disorders,mitochondrial dys(f) and nutritional deficiencies have not beenadequately studied and published in peer review literature.There is no one standard of care for treating these patients.Patients with MSIDS (Multi-Systemic Infectious DiseaseSyndrome) who present with chronic tick borne infections aswell as with immune dysfunction, inflammation, heavy metaltoxicity and chemical exposures with detoxification problems,hormonal dysregulation, ANS dysfunction, sleep disorders,mitochondrial dys(f) and nutritional deficiencies have not beenadequately studied and published in peer review literature.There is no one standard of care for treating these patients.
Chronic LD/MSIDS: Problems with TreatmentChronic LD/MSIDS: Problems with Treatment
                         Biology of the Organism                         Biology of the Organism
A)Long replication timeA)Long replication time
B)PlasmidsB)Plasmids
C)Blebs→bind free circulating Bb Antibody, and have potentmitogenic activity that ↑ immune activation. This can contributeto ongoing JH reactions.C)Blebs→bind free circulating Bb Antibody, and have potentmitogenic activity that ↑ immune activation. This can contributeto ongoing JH reactions.
D) Suppressed Immune ResponseD) Suppressed Immune Response
 -In vitro proliferative responses of lymph’s to mitogens andantigens were suppressed in the presence of Bb Agpreparations, and IL-2 prod. was inhibited by spirochetes -In vitro proliferative responses of lymph’s to mitogens andantigens were suppressed in the presence of Bb Agpreparations, and IL-2 prod. was inhibited by spirochetes
    (Dr J.W. Chiao, Prof of Medicine and Immunol at NY Med Coll. Abstract, 7thIntl Conf on Lyme Borreliosis, 1994)    (Dr J.W. Chiao, Prof of Medicine and Immunol at NY Med Coll. Abstract, 7thIntl Conf on Lyme Borreliosis, 1994)
E) Concurrent co-infections may also suppress immune (f)E) Concurrent co-infections may also suppress immune (f)
   -Krause, PJ. Et al. Concurrent Lyme Disease and Babesiosis.Evidence for Increased Severity and Duration of Illness   -Krause, PJ. Et al. Concurrent Lyme Disease and Babesiosis.Evidence for Increased Severity and Duration of Illness
        JAMA, June 5,1996; Vol 275, No 21, 1657-1660        JAMA, June 5,1996; Vol 275, No 21, 1657-1660
Chronic Persistent Infection with Bb DespiteIntensive AB’sChronic Persistent Infection with Bb DespiteIntensive AB’s
Bradley JF,et al, The Persistence of Spirochetal Nucleic Acidsin Active Lyme Arthritis. Ann Int Med 1994;487-9Bradley JF,et al, The Persistence of Spirochetal Nucleic Acidsin Active Lyme Arthritis. Ann Int Med 1994;487-9
Bayer ME, Zhang L, Bayer MH. Borrelia burgdorferi DNA in theurine of treated patients with chronic Lyme Disease symptoms.PCR study of 97 cases. Infection 1996. Sept-Oct;24(5):347-53Bayer ME, Zhang L, Bayer MH. Borrelia burgdorferi DNA in theurine of treated patients with chronic Lyme Disease symptoms.PCR study of 97 cases. Infection 1996. Sept-Oct;24(5):347-53
Diringer MN, et al, Lyme meningoencephalitis- report of asevere, penicillin resistant case. Arthritis Rheum,1987;30:705-708Diringer MN, et al, Lyme meningoencephalitis- report of asevere, penicillin resistant case. Arthritis Rheum,1987;30:705-708
Donta, ST, Tetracycline therapy in chronic Lyme disease.Chronic Infectious Diseases, 1997; 25 (Suppl 1): 552-56Donta, ST, Tetracycline therapy in chronic Lyme disease.Chronic Infectious Diseases, 1997; 25 (Suppl 1): 552-56
Fitzpatrick JE, et al. Chronic septic arthritis caused by Borreliaburgdorferi. Clin Ortho 1993 Dec;(297):238-41Fitzpatrick JE, et al. Chronic septic arthritis caused by Borreliaburgdorferi. Clin Ortho 1993 Dec;(297):238-41
Georgilis K, Peacocke M, Klempner MS. Fibroblasts protectthe Lyme disease spirochete, Borrelia burgdorferi, fromceftriaxone in vitro. Infect Dis 1992;166: 440-444Georgilis K, Peacocke M, Klempner MS. Fibroblasts protectthe Lyme disease spirochete, Borrelia burgdorferi, fromceftriaxone in vitro. Infect Dis 1992;166: 440-444
Chronic Persistent Infection with Bb DespiteIntensive AB’sChronic Persistent Infection with Bb DespiteIntensive AB’s
Horowitz RI. Chronic Persistent Lyme Borreliosis: PCRevidence of chronic infection despite extended antibiotictherapy: Retrospective Review. Abstract XIII Intl Sci  Conf onLyme Disease. Mar 24-26, 2000.Horowitz RI. Chronic Persistent Lyme Borreliosis: PCRevidence of chronic infection despite extended antibiotictherapy: Retrospective Review. Abstract XIII Intl Sci  Conf onLyme Disease. Mar 24-26, 2000.
Haupl T, et al. Persistence of Borrelia burgdorferi inligamentous tissue from patient with chronic Lyme borreliosis.Arthritis Rheum 1993;36:1621-1626Haupl T, et al. Persistence of Borrelia burgdorferi inligamentous tissue from patient with chronic Lyme borreliosis.Arthritis Rheum 1993;36:1621-1626
Karma A, et al. Long term follow-up of chronic Lymeneuroretinitis. Retina 1996;16:505-509Karma A, et al. Long term follow-up of chronic Lymeneuroretinitis. Retina 1996;16:505-509
Keller TL, et al. PCR detection of Borrelia burgdorferi DNA incerebrospinal fluid of Lyme neuroborreliosis patients. Neurology1992;43:32-42Keller TL, et al. PCR detection of Borrelia burgdorferi DNA incerebrospinal fluid of Lyme neuroborreliosis patients. Neurology1992;43:32-42
Masters EJ, et al. Spirochetemia after continuous high-doseoral amoxicillin therapy. Infect Dis Clin Practice 1994;3:207-208Masters EJ, et al. Spirochetemia after continuous high-doseoral amoxicillin therapy. Infect Dis Clin Practice 1994;3:207-208
Chronic Persistent Infection with Bb DespiteIntensive AB’sChronic Persistent Infection with Bb DespiteIntensive AB’s
Ma Y, et al. Intracellular localization of Borrelia burgdorferiwithin human endothelial cells. Infect Immun 1991;59:671-678Ma Y, et al. Intracellular localization of Borrelia burgdorferiwithin human endothelial cells. Infect Immun 1991;59:671-678
Meier P, et al. Pars plana vitrectomy in Borrelia burgdorferiendophthalmitis. Klin Monatsbl Augenheilkd 1998Dec;213(6):351-4Meier P, et al. Pars plana vitrectomy in Borrelia burgdorferiendophthalmitis. Klin Monatsbl Augenheilkd 1998Dec;213(6):351-4
Preac-Mursic V, et al. Survival of Borrelia burgdorferi inantibiotically treated patients with Lyme borreliosis. Infection1989;17:355-359.Preac-Mursic V, et al. Survival of Borrelia burgdorferi inantibiotically treated patients with Lyme borreliosis. Infection1989;17:355-359.
Preac-Mursic V, et al. Persistence of Borrelia burdorferi andHistopathological Alterations in Experimentally InfectedAnimals. comparison with Histopathological Findings inHuman Lyme Disease. Infection 1990;18(6):332-341Preac-Mursic V, et al. Persistence of Borrelia burdorferi andHistopathological Alterations in Experimentally InfectedAnimals. comparison with Histopathological Findings inHuman Lyme Disease. Infection 1990;18(6):332-341
Straubinger RK, et al. Persistence of Borrelia burgdorferi inExperimentally Infected Dogs after Antibiotic Treatment. ClinMicrobiol 1997;35(1):111-116Straubinger RK, et al. Persistence of Borrelia burgdorferi inExperimentally Infected Dogs after Antibiotic Treatment. ClinMicrobiol 1997;35(1):111-116
Embers, M. et al. Persistence of Borrelia burgdorferi in RhesusMacaques following Antibiotic treatment of DisseminatedInfection. PLoS ONE 7(1): e29914. doi:10.1371/journal.poneEmbers, M. et al. Persistence of Borrelia burgdorferi in RhesusMacaques following Antibiotic treatment of DisseminatedInfection. PLoS ONE 7(1): e29914. doi:10.1371/journal.pone
 Treatment failures due to Persistence ofLyme Borreliosis: Cysts, Intracellularlocalization, Biofilms Sequestration inAntibiotically Privileged Sites: Treatment failures due to Persistence ofLyme Borreliosis: Cysts, Intracellularlocalization, Biofilms Sequestration inAntibiotically Privileged Sites:
Skin: fibroblasts (Klempner)Skin: fibroblasts (Klempner)
Eye (Preac-Mursic, Meier)Eye (Preac-Mursic, Meier)
Ligamentous tissue (Haupl)Ligamentous tissue (Haupl)
Joints (Priem, Bradley, Fitzpatrick)Joints (Priem, Bradley, Fitzpatrick)
CNS (Coyle, Leigner)CNS (Coyle, Leigner)
Endothelial cells and macrophages (Ma et al, InfectImmun 1991 Feb;59(2):671-8; Malawista SE et al, Immunol1993 Feb 1;150(3):909-15)Endothelial cells and macrophages (Ma et al, InfectImmun 1991 Feb;59(2):671-8; Malawista SE et al, Immunol1993 Feb 1;150(3):909-15)
Treatment Outcomes:High Failure Rates in Late DiseaseTreatment Outcomes:High Failure Rates in Late Disease
-Short term antibiotics fail in 25%-71% of patients with latestage disease.-Short term antibiotics fail in 25%-71% of patients with latestage disease.
ξBerglund J, Stjernberg L, Ornstein K, Tykesson-Joelsson K, Walter H.5-y Follow-up study of patients with neuroborreliosis. Scand Infec Dis.2002;34(6):421-5.ξBerglund J, Stjernberg L, Ornstein K, Tykesson-Joelsson K, Walter H.5-y Follow-up study of patients with neuroborreliosis. Scand Infec Dis.2002;34(6):421-5.
ξValesová H, Mailer J, Havlík J, Hulínská D, Hercogová JLong-termresults in patients with Lyme arthritis following treatment with ceftriaxone.Infection. 1996 Jan-Feb;24(1):98-102.ξValesová H, Mailer J, Havlík J, Hulínská D, Hercogová JLong-termresults in patients with Lyme arthritis following treatment with ceftriaxone.Infection. 1996 Jan-Feb;24(1):98-102.
-There are frequent treatment relapses and failures with shortterm therapy:-There are frequent treatment relapses and failures with shortterm therapy:
Logigian (1990) After mo’s of therapy, 10/27 patients treated with IV AB’srelapsed or had treatment failure.Logigian (1990) After mo’s of therapy, 10/27 patients treated with IV AB’srelapsed or had treatment failure.
Pfister (1991) 33 patients with neuroborreliosis were treated with IV AB’s.After mean of 8.1 months 10/27 were symptomatic and borrelia persistedin the CSF in ptPfister (1991) 33 patients with neuroborreliosis were treated with IV AB’s.After mean of 8.1 months 10/27 were symptomatic and borrelia persistedin the CSF in pt
Shadick (1994) 10/38 pts relapsed (5 with IV) within year of treatment,and had repeated AB treatmentShadick (1994) 10/38 pts relapsed (5 with IV) within year of treatment,and had repeated AB treatment
Asch (1994) 28% relapsed w/ major organ involvement 3.2 years post txAsch (1994) 28% relapsed w/ major organ involvement 3.2 years post tx
Benefit of Longer treatment Regimes forDisseminated Lyme DiseaseBenefit of Longer treatment Regimes forDisseminated Lyme Disease
1.Wahlberg,P. et al, Treatment of late Lyme borreliosis. Infect,1994. 29(3): p255-61 →31% improved w/ 14 Rocephin, 89% improved w/Rocephin 100d of Amox and Probenecid, 83% improved w/ Rocephin, then 100 daysof cephadroxil1.Wahlberg,P. et al, Treatment of late Lyme borreliosis. Infect,1994. 29(3): p255-61 →31% improved w/ 14 Rocephin, 89% improved w/Rocephin 100d of Amox and Probenecid, 83% improved w/ Rocephin, then 100 daysof cephadroxil
2.Donta, ST., Tetracycline therapy for chronic Lyme disease. ClinInfect Dis, 1997. 25 Suppl 1: p.S52-6. →277 pts with chr LD treatedbetween 1-11 mo: 20% cured, 70% improved, 10% failed2.Donta, ST., Tetracycline therapy for chronic Lyme disease. ClinInfect Dis, 1997. 25 Suppl 1: p.S52-6. →277 pts with chr LD treatedbetween 1-11 mo: 20% cured, 70% improved, 10% failed
3.Oksi, et al., Comparison of oral cefixime and intravenousceftriaxone followed by oral amoxicillin in disseminated Lymeborreliosis. Eur Clin Microbiol Infect Dis, 1998. 17(10)  :p715-9→ 30 pts w/ chr Lyme treated for 100 d, 90% w/ good or excellentresponses3.Oksi, et al., Comparison of oral cefixime and intravenousceftriaxone followed by oral amoxicillin in disseminated Lymeborreliosis. Eur Clin Microbiol Infect Dis, 1998. 17(10)  :p715-9→ 30 pts w/ chr Lyme treated for 100 d, 90% w/ good or excellentresponses
4.Oksi, J., et al. Borrelia burgdorferi detected by culture and PCRin clinical relapse of disseminated Lyme borreliosis. Ann Med,1999. 31(3):p.225-32→ 32/165 pts w/ disseminated Lyme treated for ormore months of AB’s showed that even mo of treatment may not eradicate thespirochete, longer term therapy may be necessary4.Oksi, J., et al. Borrelia burgdorferi detected by culture and PCRin clinical relapse of disseminated Lyme borreliosis. Ann Med,1999. 31(3):p.225-32→ 32/165 pts w/ disseminated Lyme treated for ormore months of AB’s showed that even mo of treatment may not eradicate thespirochete, longer term therapy may be necessary
Benefit of Retreatment with Antibiotics forChronic Lyme DiseaseBenefit of Retreatment with Antibiotics forChronic Lyme Disease
Fallon BA, Keilp JG, Corbera KM, et al.  Arandomized, placebo-controlled trial of repeated IVantibiotic therapy for Lyme encephalopathy.Neurology. 2007 Oct 10Fallon BA, Keilp JG, Corbera KM, et al.  Arandomized, placebo-controlled trial of repeated IVantibiotic therapy for Lyme encephalopathy.Neurology. 2007 Oct 10
DeLong, A., Blossom, B., Maloney E., Phillips, S.Antibiotic retreatment of Lyme disease in patients withpersistent symptoms: biostatistical review ofrandomized, placebo-controlled clinical trials.Contemporary Clinical Trials. Vol 33, Issue 6, Nov2012, pp 1132-1142Showed that retreatment can bebeneficial, and that primary outcomes from some of the NIHdouble blind studies showing poor results were underpoweredDeLong, A., Blossom, B., Maloney E., Phillips, S.Antibiotic retreatment of Lyme disease in patients withpersistent symptoms: biostatistical review ofrandomized, placebo-controlled clinical trials.Contemporary Clinical Trials. Vol 33, Issue 6, Nov2012, pp 1132-1142Showed that retreatment can bebeneficial, and that primary outcomes from some of the NIHdouble blind studies showing poor results were underpowered
Lyme Disease: Diagnosis Treatment RegimensLyme Disease: Diagnosis Treatment Regimens
Symptoms
Testing
Treatment
-EM rash
-Flu-like sx
-Migratory Joint &muscle pain
-Fatigue
-HA
-Paresthesias c&g
-Cog d/f
-Psych abnls
-Sleep d/o
-Neck stiffness
-Photophobia &phonophobia
-Sx generally c&g
-ELISA / C6 peptide
-Western Blot: IgG, IgM
(B31/297 yield betterresults. ? 23, 31, 34,39,83-93 bands..)
-PCR: urine and blood
-Lyme Dot Blot / RWB
-Lyme Serum Antigen
-LymphocyteTransformation test
-Testing for co-inf’s
Rarely:
-biopsy & culture
-silver staining
-Cell Wall:
Penicillins,Cephalosporins,
Carbapenem, Cleocin
Vancomycin
-Cystic:
Plaquenil, GSE
Flagyl, Tindamax
Intracellular:
Macrolides,
Tetracyclines,
Quinolones, Rifampin
 Infections In Chronic Lyme Disease Infections In Chronic Lyme Disease
1) Bacterial :1) Bacterial :
   a) Borrelia burgdorferi: Combine drugs to address all 3forms of Bb simultaneously 2º to the ability of theorganism to shift between different forms, go dormant,and evade immune surveillance. Continue treatmentuntil the patient is months symptom free   a) Borrelia burgdorferi: Combine drugs to address all 3forms of Bb simultaneously 2º to the ability of theorganism to shift between different forms, go dormant,and evade immune surveillance. Continue treatmentuntil the patient is months symptom free
   -Cell Wall forms →Amoxicillin, Augmentin, Ceftin,Cedax, Omnicef, Suprax, IM Bicillin, IV Rocephin, IVClaforan, IV Vancomycin, IV Primaxin…   -Cell Wall forms →Amoxicillin, Augmentin, Ceftin,Cedax, Omnicef, Suprax, IM Bicillin, IV Rocephin, IVClaforan, IV Vancomycin, IV Primaxin…
    -Cystic forms L-forms, spheroplasts, CWD forms..)→ Plaquenil (hydroxychloroquine), GSE, Flagyl(metronidazole), Tindamax (tinidazole)    -Cystic forms L-forms, spheroplasts, CWD forms..)→ Plaquenil (hydroxychloroquine), GSE, Flagyl(metronidazole), Tindamax (tinidazole)
    -Intracellular forms → tetracyclines (doxycycline,minocycline, tetracycline HCL), macrolides(azithromycin, clarithromycin), quinolones (Cipro,Levaquin, Avelox, Factive), Rifampin…    -Intracellular forms → tetracyclines (doxycycline,minocycline, tetracycline HCL), macrolides(azithromycin, clarithromycin), quinolones (Cipro,Levaquin, Avelox, Factive), Rifampin…
Combining Antibiotics in Lyme disease: Cellwall, Cystic, Intracellular DrugsCombining Antibiotics in Lyme disease: Cellwall, Cystic, Intracellular Drugs
Cell wall drugsAmoxicillin 500mg, 875 mg. In adults,several combinations can be used. Examples: Amoxicillin 875mg, to PO BID with Probenecid 500 mg, one PO BID withmeals. Beginning dosages will depend on the patient’s bodyweight. Check an amoxicillin peak and trough level and adjustthe doseCell wall drugsAmoxicillin 500mg, 875 mg. In adults,several combinations can be used. Examples: Amoxicillin 875mg, to PO BID with Probenecid 500 mg, one PO BID withmeals. Beginning dosages will depend on the patient’s bodyweight. Check an amoxicillin peak and trough level and adjustthe dose
Peak should be between 12 to 15Peak should be between 12 to 15
If the peak is suboptimal, or the patient has an in adequateresponse, increase the doseIf the peak is suboptimal, or the patient has an in adequateresponse, increase the dose
Dosages are typically 875 mg three PO BID or 500 mg, 6  POBID in adults. Dosages may be increased if necessary to 7000-8000 milligrams/per dayDosages are typically 875 mg three PO BID or 500 mg, 6  POBID in adults. Dosages may be increased if necessary to 7000-8000 milligrams/per day
Avoid probenecid if there is sulfa sensitivity and use withcaution if there is history of kidney stonesAvoid probenecid if there is sulfa sensitivity and use withcaution if there is history of kidney stones
Combining antibiotics in Lyme diseaseCombining antibiotics in Lyme disease
Other cell wall drugs/penicillins:Other cell wall drugs/penicillins:
Augmentin (amoxicillin/clavulanate 875 mg–1000 mg,1 to 2PO BID or 12. This may be used alone, or added toamoxicillin if the patient has done well with longer acting drugsin the past (like Bicillin) and has clinical breakthroughs due to inadequate trough levelsAugmentin (amoxicillin/clavulanate 875 mg–1000 mg,1 to 2PO BID or 12. This may be used alone, or added toamoxicillin if the patient has done well with longer acting drugsin the past (like Bicillin) and has clinical breakthroughs due to inadequate trough levels
IM Bicillin 1.2 million units IM, 2-3-4 per week vs 2.4 millionunits two per week. Use EMLA  cream or lidocaine cream 1hour prior to injection. An ice pack may also be used for 2-3minutes before the injection to minimize pain. Massage thearea well after the injection to ↓ pain, swelling. This may beparticularly effective in patients who have failed oralmedications, have GI intolerance of oral medications, or sufferfrom significant Candida in the GI tract. Higher doses of Bicillin(> 2.4 mil U/wk) are generally more effective than lower doses.IM Bicillin 1.2 million units IM, 2-3-4 per week vs 2.4 millionunits two per week. Use EMLA  cream or lidocaine cream 1hour prior to injection. An ice pack may also be used for 2-3minutes before the injection to minimize pain. Massage thearea well after the injection to ↓ pain, swelling. This may beparticularly effective in patients who have failed oralmedications, have GI intolerance of oral medications, or sufferfrom significant Candida in the GI tract. Higher doses of Bicillin(> 2.4 mil U/wk) are generally more effective than lower doses.
Combining antibiotics in Lyme diseaseCombining antibiotics in Lyme disease
Cell wall drugs:  Oral IV Cephalosporins:Cell wall drugs:  Oral IV Cephalosporins:
-Oral: Ceftin(cefuroxime axetil) 500 mg 1-2 PO BID,-Oral: Ceftin(cefuroxime axetil) 500 mg 1-2 PO BID,
 Omnicef (cefdinir) 300 mg to PO BID, Cedax(ceftibuten) 400 mg one QD to BID, Suprax (cefixime)400 mg one QD to BID Omnicef (cefdinir) 300 mg to PO BID, Cedax(ceftibuten) 400 mg one QD to BID, Suprax (cefixime)400 mg one QD to BID
IV CephalosporinsRocephin (ceftriaxone) IVQD, 5-7 days per week up to IV 12 pulsed 4-5days per week. Use Actigall (ursodiol) 300 mg one POBID to help prevent sludge and gallstones. Check aCBC and CMP weeks, and use liver support(NAC, alpha lipoic acid, Hepa 2, milk thistle…) asnecessaryIV CephalosporinsRocephin (ceftriaxone) IVQD, 5-7 days per week up to IV 12 pulsed 4-5days per week. Use Actigall (ursodiol) 300 mg one POBID to help prevent sludge and gallstones. Check aCBC and CMP weeks, and use liver support(NAC, alpha lipoic acid, Hepa 2, milk thistle…) asnecessary
Combining antibiotics in Lyme diseaseCombining antibiotics in Lyme disease
Other IV cephalosporins: Claforan (cefotaxime) IVQ8–12. May be used as substitute for Rocephin ifthere are gallbladder problems. Precautions:agranulocytosis. Check CBC and CMP weeksOther IV cephalosporins: Claforan (cefotaxime) IVQ8–12. May be used as substitute for Rocephin ifthere are gallbladder problems. Precautions:agranulocytosis. Check CBC and CMP weeks
Other  Common IV medications:Other  Common IV medications:
-IV Vancomycin 1-1.25 grams/Q 12 hrs is an averagedose for most patients (check peak and trough, troughshould be between 10-15). Watch for “red mansyndrome”, use Benadryl 25-50 mg before. Can beuseful in patients having failed other IV regimens-IV Vancomycin 1-1.25 grams/Q 12 hrs is an averagedose for most patients (check peak and trough, troughshould be between 10-15). Watch for “red mansyndrome”, use Benadryl 25-50 mg before. Can beuseful in patients having failed other IV regimens
-IV Primaxin (imipenem) 500 mg IV Q6-IV Primaxin (imipenem) 500 mg IV Q6
-IV Cleocin (clindamycin) 600 mg IV Q8, 900 mg IV Q12-IV Cleocin (clindamycin) 600 mg IV Q8, 900 mg IV Q12
(especially useful for resistant Babesiosis)(especially useful for resistant Babesiosis)
Cystic drugs for Lyme DiseaseCystic drugs for Lyme Disease
Plaquenil (hydroxychloroquine) 200 mg one PO BID.Check eye exams once per year if long-term use.Other effects: alkalizes the intracellular compartment,modulates immunity, affects DNA Gyrase, may helpwith joint painPlaquenil (hydroxychloroquine) 200 mg one PO BID.Check eye exams once per year if long-term use.Other effects: alkalizes the intracellular compartment,modulates immunity, affects DNA Gyrase, may helpwith joint pain
Grapefruit seed extractto capsules 2x dayGrapefruit seed extractto capsules 2x day
Flagyl(metronidazole)/Tindamax(tinidazole): 250-500mg one PO BID –TID with meals (based on bodyweight: less than 120 pounds/55 kg: 750 mg/day; 120– 150 pounds/55 – 68 kg: 1000 mg/day Greaterthan150 pounds/68 kg: 1500 mg per day). No alcohol.Watch for paresthesias, flares, yeast. Use with B6 50mg TID, with methylB12 and activated folic acidFlagyl(metronidazole)/Tindamax(tinidazole): 250-500mg one PO BID –TID with meals (based on bodyweight: less than 120 pounds/55 kg: 750 mg/day; 120– 150 pounds/55 – 68 kg: 1000 mg/day Greaterthan150 pounds/68 kg: 1500 mg per day). No alcohol.Watch for paresthesias, flares, yeast. Use with B6 50mg TID, with methylB12 and activated folic acid
Intracellular drugs for Lyme Disease &IC Co-infectionsIntracellular drugs for Lyme Disease &IC Co-infections
1) Macrolides:1) Macrolides:
-Zithromax azithromycin): 250 mg one PO BID w/meals, vs 500 mg – 600 mg QD or rarely g, to xper week-Zithromax azithromycin): 250 mg one PO BID w/meals, vs 500 mg – 600 mg QD or rarely g, to xper week
-Biaxinclarithromycin) or Biaxin XL250 mg one POBID (children), 500 mg one PO BID (adults). Biaxin XL isgenerally better tolerated, and may be more effectivewith its longer ½ life. Biaxin has more potentialinteractions with other medications  than Zithrommax-Biaxinclarithromycin) or Biaxin XL250 mg one POBID (children), 500 mg one PO BID (adults). Biaxin XL isgenerally better tolerated, and may be more effectivewith its longer ½ life. Biaxin has more potentialinteractions with other medications  than Zithrommax
-c) Other options: Roxithromycin (Europe), Ketolidessuch as Ketek, however due to black box warnings inthe US secondary to increased LFT’s, it is not commonlyused… Watch for QT interval prolongation w/macrolides-c) Other options: Roxithromycin (Europe), Ketolidessuch as Ketek, however due to black box warnings inthe US secondary to increased LFT’s, it is not commonlyused… Watch for QT interval prolongation w/macrolides
Intracellular drugs (cont’d)Intracellular drugs (cont’d)
2) Tetracyclines: doxycycline 100 mg, PO BIDwith meals. Use 100 mg one PO BID/TID with meals ifsmaller body weight or G.I. intolerance. Don’t mix withdairy, antacids, or vitamins with minerals. Avoid directsun/wear 45 SPF. Do not lie down within one hour ofingestion to avoid reflux esophagitis. Consider Doryx ifsevere G.I. intolerance to tetracyclines (L.A.) orMonodox2) Tetracyclines: doxycycline 100 mg, PO BIDwith meals. Use 100 mg one PO BID/TID with meals ifsmaller body weight or G.I. intolerance. Don’t mix withdairy, antacids, or vitamins with minerals. Avoid directsun/wear 45 SPF. Do not lie down within one hour ofingestion to avoid reflux esophagitis. Consider Doryx ifsevere G.I. intolerance to tetracyclines (L.A.) orMonodox
Minocycline (minocin): 50 – 100 mg PO BID. Watchfor staining of skin and autoimmune reactions. Higherdoses may cause dizziness. Max dose 400mg/day.Minocycline (minocin): 50 – 100 mg PO BID. Watchfor staining of skin and autoimmune reactions. Higherdoses may cause dizziness. Max dose 400mg/day.
Tetracycline HCl (Sumycin): 250 mg or 500 mg:Tetracycline HCl (Sumycin): 250 mg or 500 mg:
    to per day total, BID– QID, empty stomach    to per day total, BID– QID, empty stomach
Intracellular drugs (cont’d)Intracellular drugs (cont’d)
3) Quinolones(PO/IV) Cipro (ciprofloxacin) 500 mgone PO BID, Levaquin (levofloxacin) 500 mg one POQD, Avelox (moxifloxacin) 400 mg QD, Factive(gemifloxacin) 320 mg one PO QD3) Quinolones(PO/IV) Cipro (ciprofloxacin) 500 mgone PO BID, Levaquin (levofloxacin) 500 mg one POQD, Avelox (moxifloxacin) 400 mg QD, Factive(gemifloxacin) 320 mg one PO QD
 Cautions with quinolones: prolonged QT intervals (donot mix with macrolides, fluconazole, mefloquine,Coartem, certain SSRI’s, PPI’s..), advise patients ofpossible tendonitis/tendon rupture, D/C immediately ifpain. Same precautions as with tetracyclines: dont mixwith antacids, vitamins with minerals, sun sensitivity.. Cautions with quinolones: prolonged QT intervals (donot mix with macrolides, fluconazole, mefloquine,Coartem, certain SSRI’s, PPI’s..), advise patients ofpossible tendonitis/tendon rupture, D/C immediately ifpain. Same precautions as with tetracyclines: dont mixwith antacids, vitamins with minerals, sun sensitivity..
4) Rifampin150 mg(smaller body weight/children) to300 mg PO BID w/ meals. Watch for drug interactions4) Rifampin150 mg(smaller body weight/children) to300 mg PO BID w/ meals. Watch for drug interactions
Combining Cell wall/ Cystic/ andIntracellular Drugs in Chronic Lyme dxCombining Cell wall/ Cystic/ andIntracellular Drugs in Chronic Lyme dx
Examples:Examples:
-Amoxicillin/probenecid/Plaquenil/Zithromax-Amoxicillin/probenecid/Plaquenil/Zithromax
-Ceftin or Omnicef/probenecid/Plaquenil/Biaxin-Ceftin or Omnicef/probenecid/Plaquenil/Biaxin
-IM Bicillin/Plaquenil/Zithromax-IM Bicillin/Plaquenil/Zithromax
-IV Rocephin/Plaquenil/Zithromax-IV Rocephin/Plaquenil/Zithromax
-Clindamycin/Plaquenil/Zithromax or Biaxin-Clindamycin/Plaquenil/Zithromax or Biaxin
The above medications should be used with Nystatin500,000 units to PO BID/TID to decrease yeast with asugar-free/yeast free diet with high doseacidophilus/probioticsThe above medications should be used with Nystatin500,000 units to PO BID/TID to decrease yeast with asugar-free/yeast free diet with high doseacidophilus/probiotics
Mepron or Malarone may be added if piroplasmosisMepron or Malarone may be added if piroplasmosis
  
  
Treatment of EM RashesTreatment of EM Rashes
Uncomplicated EM rashNo systemic symptoms:According to the scientific literature, 80-90% arecured with one month course of doxycycline (100mg PO BID) or cefuroxime axetil (500 mg PO BID).However, if patients have stiff neck, headache (CNSsx), or tingling/numbness of the extremities (PNS sx),then month is inadequate, and patients go on todevelop chronic persistent symptoms.  Also, Dr Sapi’swork  at the Univ of New Haven has shown theformation of cystic forms with the use of Plaquenil anddoxycycline, another putative explanation as to why amonth course of doxycycline may be inadequate, asthese cystic forms may reconvert into activespirochetes in the future, causing relapse.Uncomplicated EM rashNo systemic symptoms:According to the scientific literature, 80-90% arecured with one month course of doxycycline (100mg PO BID) or cefuroxime axetil (500 mg PO BID).However, if patients have stiff neck, headache (CNSsx), or tingling/numbness of the extremities (PNS sx),then month is inadequate, and patients go on todevelop chronic persistent symptoms.  Also, Dr Sapi’swork  at the Univ of New Haven has shown theformation of cystic forms with the use of Plaquenil anddoxycycline, another putative explanation as to why amonth course of doxycycline may be inadequate, asthese cystic forms may reconvert into activespirochetes in the future, causing relapse.
Treatment of EM RashesTreatment of EM Rashes
Uncomplicated EM rashTherefore one logical approach toan EM rash is to make sure that all forms of Borrelia areaddressed early on, especially the cystic forms. This couldinclude treatment approach where:Uncomplicated EM rashTherefore one logical approach toan EM rash is to make sure that all forms of Borrelia areaddressed early on, especially the cystic forms. This couldinclude treatment approach where:
Month 1Plaquenil 200 mg PO BID, Doxycycline 100Month 1Plaquenil 200 mg PO BID, Doxycycline 100
    PO BID, Nystatin 500,000 tablets, PO BID, with    PO BID, Nystatin 500,000 tablets, PO BID, with
    pulse Flagyl or Tindazole days/week (based on body weight)    pulse Flagyl or Tindazole days/week (based on body weight)
Month 2Plaquenil 200 mg PO BID, Omnicef (cefdinir)Month 2Plaquenil 200 mg PO BID, Omnicef (cefdinir)
    300 mg PO BID, Zithromax 250 mg PO BID pulsed days in a    300 mg PO BID, Zithromax 250 mg PO BID pulsed days in a
    row per week), with Flagyl or Tindazole days week (days off    row per week), with Flagyl or Tindazole days week (days off
    Zithromax), with Nystatin 500,000 tablets, PO BID..    Zithromax), with Nystatin 500,000 tablets, PO BID..
This treatment approach needs to be validated in largecontrolled scientific  study (? ILADS members) and patientsshould sign an informed consent if they agree to aggressive tx.This treatment approach needs to be validated in largecontrolled scientific  study (? ILADS members) and patientsshould sign an informed consent if they agree to aggressive tx.
Treatment of EM RashesTreatment of EM Rashes
Complicated EM rashes (multiple EM rashes, with orwithout  PNS symptoms and/or CNS symptoms implyingdissemination, +/- signs and symptoms of co-infections)Complicated EM rashes (multiple EM rashes, with orwithout  PNS symptoms and/or CNS symptoms implyingdissemination, +/- signs and symptoms of co-infections)
General guidelinesTreat with drugs with good CNSpenetration (doxycycline, minocycline, high dose Amoxicillin, IVRocephin…), treat all forms of Lyme disease, and expand outthe treatment regimen to include treatment for co-infections (ie,if day sweats, night sweats, chills, unexplained cough with airhunger suggestive of Babesia, add Mepron or malarone with orwithout  artemesinin. If Bartonella stretch marks, or new  severeneurological sx (neuropathy, new onset of seizure disorder),new opthalmological sx, consider rotating through single ordouble intracellular drug combinations.General guidelinesTreat with drugs with good CNSpenetration (doxycycline, minocycline, high dose Amoxicillin, IVRocephin…), treat all forms of Lyme disease, and expand outthe treatment regimen to include treatment for co-infections (ie,if day sweats, night sweats, chills, unexplained cough with airhunger suggestive of Babesia, add Mepron or malarone with orwithout  artemesinin. If Bartonella stretch marks, or new  severeneurological sx (neuropathy, new onset of seizure disorder),new opthalmological sx, consider rotating through single ordouble intracellular drug combinations.
Treat until months symptom free, then consider rotating to anherbal protocol to treat Lyme and associated TBD’sTreat until months symptom free, then consider rotating to anherbal protocol to treat Lyme and associated TBD’s
Designing Combination Treatment TherapiesDesigning Combination Treatment Therapies
Lyme Disease
Bartonella
Babesia
Amox+Probenecid+Macrolide+Plaquenil
Bicillin+Macrolide+ Plaquenil
Cephalosporin (oral or IV)+Macrolide+ Plaquenil
Doxy+Plaquenil
Macrolide+Plaquenil
 +/- Flagyl / Tinidazole (? pulsed)
 When multiple intracellular infections are present (Mycoplasma, Chlamydia), consider twointracellular antibiotics simultaneously (ie Plaquenil-Doxy-Cipro)
 Cleocin+Quinine is used alone for Babesiosis as a last resort if other treatments have failed.
+Septra
+ Quinolone
+ Rifampin
+Mepron
+Malarone/Artemesia
+Artemesia/Cryptolepi
+Lariam/Artemesia
+Lariam
+Malarone/Cryptolepi
+Mepron
+Malarone
+Artemesia, ? Neem
+Lariam
+Cryptolepis
+ Septra
Quinolone
Polymicrobial Infections are common in ticksPolymicrobial Infections are common in ticks
Vector-Borne and Zoonotic Diseases. Tokarz et al,Sept 2009Assesment of Polymicrobial Infections inTicks in NYS: 71% harbored organism, 30% had apolymicrobial inf (2), and 5% had or more microbes:Borrelia burgdorferi, Borrelia miyamotoi, Anaplasmaphagoctyophilum, Babesia microti, Powassan virus.Vector-Borne and Zoonotic Diseases. Tokarz et al,Sept 2009Assesment of Polymicrobial Infections inTicks in NYS: 71% harbored organism, 30% had apolymicrobial inf (2), and 5% had or more microbes:Borrelia burgdorferi, Borrelia miyamotoi, Anaplasmaphagoctyophilum, Babesia microti, Powassan virus.
J. Infect Disease 1998 Hofmeister et.al.; NovelBartonella species in Peromyscus leucopus inconjunction with B. burgdorferi and Babesia microti:46% for B. burgdorferi by culture, 12% for Babesiaby PCR, 5-10% for Bartonella by cultureJ. Infect Disease 1998 Hofmeister et.al.; NovelBartonella species in Peromyscus leucopus inconjunction with B. burgdorferi and Babesia microti:46% for B. burgdorferi by culture, 12% for Babesiaby PCR, 5-10% for Bartonella by culture
Mycoplasma in ticks: Sapi, Horowitz, et alAwaitingpublication. University of New Haven. Multiplemycoplasma species were found in ticks, ieM.genitalium, pneumonia, M. fermentansMycoplasma in ticks: Sapi, Horowitz, et alAwaitingpublication. University of New Haven. Multiplemycoplasma species were found in ticks, ieM.genitalium, pneumonia, M. fermentans
What is the role of co-infections with MSIDS?What is the role of co-infections with MSIDS?
Co-infections may increase the severity of symptomsin Chronic Lyme Disease/MSIDS, in part throughsuppressing  the immune systemCo-infections may increase the severity of symptomsin Chronic Lyme Disease/MSIDS, in part throughsuppressing  the immune system
 These agents create inflammation through variouspathways (IL-1, IL-6, TNF-αNO and its metabolites).This inflammation creates free radicals and oxidativestress which damages cell membranes, mitochondria,and nerve cells These agents create inflammation through variouspathways (IL-1, IL-6, TNF-αNO and its metabolites).This inflammation creates free radicals and oxidativestress which damages cell membranes, mitochondria,and nerve cells
Some of the most important co-infections pathogensthat must be addressed in the MSIDS patient areErhlichiosis/Anaplasmosis, Babesiosis, otherparasites, Bartonella, Mycoplasma, Rickettsia,Chlamydia, viruses, and CandidaSome of the most important co-infections pathogensthat must be addressed in the MSIDS patient areErhlichiosis/Anaplasmosis, Babesiosis, otherparasites, Bartonella, Mycoplasma, Rickettsia,Chlamydia, viruses, and Candida
Ehrlichiosis/AnaplasmosisEhrlichiosis/Anaplasmosis
“Human ehrlichiosis is caused by tick-transmitted bacteria ofthe genera Neorickettsia, Anaplasma, and Ehrlichia.Ehrlichiosis includes HSE, HGA, HME, HEE and the recentlydiscovered HWME. The causative agents are respectively N.sennetsu, phagocytophilum, E. chaffeensis, E. ewingii and E.Wisconsin-Minn respectively There are no specific tests for E.ewingii, and false tests can be obtained on patients withRMSF, typhus, Q-fever, brucellosis, EBV, and AI disorders”“Human ehrlichiosis is caused by tick-transmitted bacteria ofthe genera Neorickettsia, Anaplasma, and Ehrlichia.Ehrlichiosis includes HSE, HGA, HME, HEE and the recentlydiscovered HWME. The causative agents are respectively N.sennetsu, phagocytophilum, E. chaffeensis, E. ewingii and E.Wisconsin-Minn respectively There are no specific tests for E.ewingii, and false tests can be obtained on patients withRMSF, typhus, Q-fever, brucellosis, EBV, and AI disorders”
(Shah, J. Horowitz, R. et al. Human Babesiosis and Ehrlichiosis-Current Status. European Infectious Disease, 2012; Volume 6,Issue 1, Spring 2012)(Shah, J. Horowitz, R. et al. Human Babesiosis and Ehrlichiosis-Current Status. European Infectious Disease, 2012; Volume 6,Issue 1, Spring 2012)
Anaplasma phagocytophilum has now been added to the list ofbacteria transmitted by transfusionAnaplasma phagocytophilum has now been added to the list ofbacteria transmitted by transfusion
(Annen, K. et al. Two cases of Transfusion-TransmittedAnaplasma phagocytophilum. American Journal of ClinicalPathology. 2012 Apr;137(4):562-5)(Annen, K. et al. Two cases of Transfusion-TransmittedAnaplasma phagocytophilum. American Journal of ClinicalPathology. 2012 Apr;137(4):562-5)
Ehrlichiosis/AnaplasmosisEhrlichiosis/Anaplasmosis
Symptoms
Testing
Treatment
 Tick-borne febrileillness, mostcommonlycharacterized byacute onset with:
-HA
-Myalgias
-Malaise
-HME (Ehrl.chaffeensis) &HGA(Anaplasmaphagocytophilum)titers and PCRs,HSE, HEE, HWME
-Cytopenias –leukopenia,thrombocytopenia
LFT’s
-Morulae(intracytoplasmiccolonies) in WBC,CSF, bone
-Tetracyclines (doxy,etc)
-Rifampin
Babesiosis: ↑ SymptomsBabesiosis: ↑ Symptoms
Symptoms
Testing
Treatment
  severity of sx w/Lyme Disease
-Fevers, chills,flushing, day or nightsweats
-Unexplained cough
-SOB
-Fatigue
-Joint aches
-Paresthesias
-Cognitive d/f
-Headaches
- Emotional lability
• B. microti, duncani,
 & B. divergens(Eur)
-Smear, IFA
-PCR (mult. sets)
-FISH
• ? Other species
• Rare sx (except B.divergens):
-hemolytic anemia
-thrombocytopenia
- BUN/Creatinine
• Subclinicalpresentations morecommon in US
-Mepron + Zithro (orother macrolide)+/-Septra
-Malarone 100/250 mg4 qd x 3d then 1-4 qdthereafter +/-macrolide
-Cleocin + Macrolideor Quinine (? ½ dose ifnot tolerated)
-Lariam (mefloquine)
?Coartem+Daraprim
-Artemesia, cryptolepis
-Neem
-Exchange transfusion
Transmission of Babesiosis:TransfusionTransmission of Babesiosis:Transfusion
Cluster of Transfusion-Associated Babesiosis Cases Tracedto Single Donor, Dobroszycki et al. JAMA, Mar 10, 1999-Vol281, No 10Cluster of Transfusion-Associated Babesiosis Cases Tracedto Single Donor, Dobroszycki et al. JAMA, Mar 10, 1999-Vol281, No 10
The Risk of Acquiring Lyme disease or Babesiosis from bloodtransfusion. Infect Dis. 1994; 170:231-4The Risk of Acquiring Lyme disease or Babesiosis from bloodtransfusion. Infect Dis. 1994; 170:231-4
Babesia infection through blood transfusions: reports receivedby the U.S. Food and Drug Administration, 1977-2007.Gubernot DM, et al. Clin Infect Dis. 2009;48:25-30.Babesia infection through blood transfusions: reports receivedby the U.S. Food and Drug Administration, 1977-2007.Gubernot DM, et al. Clin Infect Dis. 2009;48:25-30.
 Transfusion-associated Babesiosis after heart transplant. Lux,et al. Emerg Infect Dis. 2003;9:116-9 Transfusion-associated Babesiosis after heart transplant. Lux,et al. Emerg Infect Dis. 2003;9:116-9
Demonstrable parasitemia among Connecticut blood donorswith antibodies to Babesia microti. Transfusion. 2005;45: 1804-10.Demonstrable parasitemia among Connecticut blood donorswith antibodies to Babesia microti. Transfusion. 2005;45: 1804-10.
Transmission of Babesiosis: PerinatalTransmission of Babesiosis: Perinatal
Babesiosis in Pregnancy. NEJM 2003; 349: 195-196. July 10,2003 Krause, et al; CDC EID May 2011Vol 17, No 5Babesiosis in Pregnancy. NEJM 2003; 349: 195-196. July 10,2003 Krause, et al; CDC EID May 2011Vol 17, No 5
-Pregnant 31 y.o. woman c/o fever, chills, fatigue, neck pain. 5thday of fever→ jaundiced. 103 (39.4), hematocrit 29%, WBC5400, plat ct 96,000, T. bili 5.4   Babesia microti were present in2% erythrocytes Babesia PCR +-Pregnant 31 y.o. woman c/o fever, chills, fatigue, neck pain. 5thday of fever→ jaundiced. 103 (39.4), hematocrit 29%, WBC5400, plat ct 96,000, T. bili 5.4   Babesia microti were present in2% erythrocytes Babesia PCR +
-Treatment: Clindamycin (oral) 600mg x/day w/ Quinine 650 mgx/day with ranitidine for nausea for days. weeks later, shegave birth to healthy 2.7 kg girl, whose blood was smear neg,PCR neg, IgM Ab negative. Take home message: Clindamycinand Quinine cross the placenta. Quinine has been used to treatmalaria in pregnancy.-Treatment: Clindamycin (oral) 600mg x/day w/ Quinine 650 mgx/day with ranitidine for nausea for days. weeks later, shegave birth to healthy 2.7 kg girl, whose blood was smear neg,PCR neg, IgM Ab negative. Take home message: Clindamycinand Quinine cross the placenta. Quinine has been used to treatmalaria in pregnancy.
High dose Quinine can cause abortion in first trimester, butquinine at standard dosage does not have an oxytocic effect latein pregnancy. Mepron and Zithromax was not used asazithromycin does not cross the placenta, and is ineffectiveHigh dose Quinine can cause abortion in first trimester, butquinine at standard dosage does not have an oxytocic effect latein pregnancy. Mepron and Zithromax was not used asazithromycin does not cross the placenta, and is ineffective
Problems with Babesia Testing and TreatmentProblems with Babesia Testing and Treatment
The genus Babesia comprises 100 species of tick-transmittedprotozoal pathogens known as piroplasms. Most zoonoticcases in the US are due to B. microti, B. duncani/WA-1 and B.divergens. (B. caballi, B. equi, B. canis,  Cytauxzoon felis) butin Europe, Bab divergens and EU-1 are more commonThe genus Babesia comprises 100 species of tick-transmittedprotozoal pathogens known as piroplasms. Most zoonoticcases in the US are due to B. microti, B. duncani/WA-1 and B.divergens. (B. caballi, B. equi, B. canis,  Cytauxzoon felis) butin Europe, Bab divergens and EU-1 are more common
Patients co-infected w/ Lyme and Babesia show evidence for severity and duration of illness.